Беременность, роды и послеродовой период у женщин с миомой матки

Pregnancy, labor and postpartum period in women with hysteromyoma

Mikhalevich S.I., Kapusta A.V.

Pregnancy, labor and postpartum period in women with hysteromyoma

Миома матки – самое распространенное доброкачественное, реактивно возникающее опухолевидное образование из гладкомышечных элементов с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии.

В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты миомы матки и омоложению заболевания, что может быть обусловлено, с одной стороны, совершенствованием диагностики, а с другой – широким распространением «агрессивных» акушерских и гинекологических вмешательств (кесарево сечение, аборты, гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография, биопсия и коагуляция шейки матки, диагностические выскабливания и удаления ВМС и др.) и воспалительных заболеваний гениталий, передающихся половым путем. Так, в настоящее время у каждой 4–5-й женщины в мире обнаруживается миома матки. Ранее существовало мнение, что миома матки – болезнь перименопаузального периода. Действительно, 80% женщин в возрасте 30–40 лет имеют высокий риск возникновения этого заболевания [4], 20–25% женщин старше 30 лет страдают данным заболеваниям [7, 24]. Однако нередко обнаруживают и 20-летних больных с миомой матки, тем более что доклиническая стадия составляет в среднем 8–10 лет. По данным Е.М. Вихляевой (1981), при маточных кровотечениях даже у подростков миома матки обнаруживается в 5–7% случаев. Нередким осложнением миомы матки является бесплодие. Считается, что каждая 5-я женщина с миомой страдает бесплодием. Патогенез бесплодия при миоме матки недостаточно ясен, однако не вызывает сомнении прямая связь между этими заболеваниями: миомэктомия достоверно повышает фертильность. После реконструктивных операций на матке у бесплодных женщин беременность наступает в 60% случаев, в возрасте моложе 35 лет этот показатель достигает 75% [30]. Беременность при миоме матки (0,5–6% – частота встречаемости по данным различных авторов), а также роды и послеродовой период нередко имеют осложненное течение и в ряде случаев заканчиваются потерей плода и матки. Так, при беременности нередко отмечается быстрый рост опухоли, некроз узла. Беременность сопровождается угрозой прерывания, возможна отслойка плаценты. Узлы миомы могут привести к неправильному положению и предлежанию плода, создать механическое препятствие в родах. Возможны такие осложнения, обусловленные состоянием плода, как фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки развития плода (СЗРП). Наиболее частыми осложнениями родов и послеродового периода являются несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение, субинволюция матки, некроз узла. Таким образом, с одной стороны, миома матки значительно снижает репродуктивную функцию женщины. С другой стороны, увеличение числа пациенток фертильного возраста, страдающих этим заболеванием, возрастающая современная тенденция к планированию первой беременности в позднем репродуктивном возрасте после получения образования и становления профессиональной карьеры сталкивают гинекологов с проблемой ведения беременности при миоме матки [3]. В большинстве случаев при наличии небольших узлов миомы, расположенных в теле матки, беременность протекает благоприятно. Метод родоразрешения выбирается индивидуально. Однако в ряде случаев при больших и гигантских узлах, при атипичном их расположении (шеечном, перешеечном), при деформации полости матки узлами, некрозе узла возникает необходимость хирургического вмешатель-ства при беременности [12, 14, 38].

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания многофакторны. Известно, что миома матки нарушает регенеративную функцию женщины, однако механизм бесплодия недостаточно изучен. Различные типы миом могут по-разному влиять на функцию репродуктивной системы. Так, субмукозные, интрамуральные и субсерозные миомы (перечислены в порядке уменьшения значимости) являются причиной бесплодия и прерывания беременности (Bajekal N., Li T. C., 2000). Увеличение абсолютной массы матки ведет к увеличению площади эндометрия, имея прямую пропорциональную зависимость: чем больше масса миомы, тем больше площадь эндометрия, что при увеличении полости матки, неровности ее рельефа затрудняет транспорт сперматозоидов и яйцеклетки (Pritts E.A., 2001), вызывает сдавление маточных труб.

Предрасполагающими к развитию миомы факторами следует считать:

– инструментальные вмешательства на матке (аборты, диагностические выскабливания);

– хронические воспалительные заболевания половой сферы;

– гинекологические заболевания, вызывающие или являющиеся следствием гормонального дисбаланса (эндометриоз, кистозная дегенерация яичников, патология эндометрия и др.);

– ожирение (риск развития миомы увеличивается на 21% с каждыми десятью лишними килограммами) [7];

– эндокринная патология (сахарный диабет, патология щитовидной железы);

– наследственная предрасположенность;

– соматические заболевания (артериальная гипертензия и другие заболевания сердечнососудистой системы, заболевания печени, органов желудочно-кишечного тракта и др.);

– половая неудовлетворенность;

– стресс – в среднем миома возникает через 1–2 года после перенесенного тяжелого стресса [19];

– возраст 40–50 лет и др.

Среди женщин, имеющих миому матки, редко встречаются курящие и злоупотребляющие алкогольными напитками [19].

Миому матки можно рассматривать как психосоматическое заболевание: у таких пациенток чаще встречаются демонстративное и тревожное расстрой-ства личности, неврастении и депрессии. В супружеских парах, где женщина страдает миомой, наблюдаются межличностные конфликты супругов, несоответствия в их сексуальном поведении и расхождение типов их сексуальных культур [5, 23].

Несмотряна значительный объем исследований по данной проблеме, причины возникновения и прогрессирования миомы матки остаются до конца не выясненными.Среди теорий патогенеза наиболее распространены следующие:

1. Мезенхимальная теория Fujii заключается в том, что в антенатальном периоде мезенхимальные клетки матки пролиферируют и дифференцируются дольше, чем гладкомышечные клетки эндодермального происхождения (гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря), по 31 и 12–14 недель соответственно. Следовательно, будучи еще незрелыми, они чаще подвергаются действию различных неблагоприятных факторов и веществ, которые могут вызвать в них мутации. Такие измененные клетки после наступления полового созревания становятся предше-ственниками миом [20, 25].

2. Инфекционная теория А.Л. Тихомирова основана на морфологическом и гистохимическом исследовании «зон роста», которые образуются вокруг «воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантов» в миометрии. Формирование зон роста происходит за счет гиперплазии клеток и является итогом локальной ишемии миометрия. Кроме того, в миоматозных узлах по сравнению с окружающим эндометрием повышено количество микробной флоры и обнаруживаются скопления мононуклеаров [32].

3. В теории Г.А. Савицкого и А.Г. Са-вицкого ведущее место отводится гиперэстрогении. В результате действия повреждающих экзо- и эндогенных факторов происходит нарушение локального кровообращения, ишемия, приводящие к развитию дистрофических изменений в вегетативной нервной системе и микроциркуляторном русле матки и развитию гиперэстрогенных состояний. В таких условиях формируется зачаток узла, образование которого авторы связывают с активацией камбиальных элементов поврежденной сосудистой стенки, т.е. миогенные элементы денервированных участков сосудистой стенки под действием гиперэстрогении начинают пролиферировать, образуя зачаток миоматозного узла [24].

4. Ряд авторов (Burroughs, Fuchs-Young, Rein, Вихляева Е.М.) указывают на ведущую роль прогестерона, а не эстрадиола, как инициатора ряда молекулярно-генетических нарушений, приводящих к развитию миомы матки. Доказательством предложенной теории являются данные о том, что рост и развитие миомы чаще наблюдается на фоне нормальной секреции прогестерона в течение менструального цикла. Наиболее активный рост миоматозных узлов происходит в секреторной фазе цикла, при этом возрастает митотическая активность клеток опухоли и увеличивается количество рецепторов прогестерона по сравнению с неизмененным миометрием [6, 20]. По данным С.И. Михалевич, уровень прогестерона при наличии миомы снижен [21].

Многими авторами отмечается, что миома матки – гормонально зависимая опухоль. «Медиаторами» или «гормонами роста» для миомы являются половые гормоны, влияние нервной системы исключено – опухоль абсолютно денервирована. Однако в последнее время появляются данные о влиянии на рост миомы некоторых цитокинов и факторов роста, среди которых выделяют инсулиноподобные, эпидермальные, сосудисто-эндотелиальные и трансформирующие факторы роста. Продукция факторов роста контролируется прогестероном [20, 25].Обнаружена способность миоматозных клеток самостоятельно синтезировать эстрогены за счет повышенного содержания в них ароматазы – фермента, превращающего андростендион в эстрадиол [31]. Локальная гипергормонемия подтверждена исследованиями: в трубно-яичниковых артериолах концентрация половых гормонов в 2–8 раз выше, чем в крови из локтевых вен. Объяснением этому явлению явилось обнаружение системы противоточных обменщиков [24]. По мере увеличения миоматозной матки увеличивается диаметр приносящих маточных и особенно яичниковых сосудов. Они располагаются в связочном аппарате и густо оплетены венозными и лимфатическими сосудами, а окружающая их клетчатка содержит большое количество межтканевой жидкости. Это способствует обмену между венозными, оттекающими от яичников и содержащими высокие концентрации гормонов, и артериальными сосудами, т.е. артериальные сосуды еще больше насыщаются половыми гормонами [23, 24]. Рост узла миомы сопряжен с увеличением массы окружающего миометрия. Локальная гипергормонемия способствует гипертрофии интактного миометрия. В миоматозной матке происходят превращения, сходные с теми, которые наблюдаются в матке при беременности.

Соотношение уровней прогестерона и эстрадиола определяют интенсивность роста узлов миомы. Выделяют следующие типы роста миом:

1. Медленный рост и выраженный фиброз узла наблюдается при сравнительно низких концентрациях эстрадиола и прогестерона.

2. Интенсивное развитие зон роста за счет гиперплазии сосудистых гладкомышечных клеток – при высоких концентрациях эстрадиола и невысоком содержании прогестерона.

3. Высокие концентрации гормонов обуславливают «быстрый рост опухоли» [24].

  Миома матки и зачатие

Первые симптомы миомы — затяжные циклические кровотечения, которые часто сопровождаются еще и маточными кровотечениями. Диагностируют миому через УЗИ. 

Чем опасна миома для беременной женщины

Риск развития осложнений оценивается индивидуально. Все зависит от расположения опухоли, ее разновидности и темпов роста. Особую опасность представляет субмукозная миома матки, так как она выпирает в просвет матки и способна провоцировать развитие кровотечения или выкидыш. При такой миоме сложно сохранить беременность.

При миоме матки у плода наблюдается кислородная недостаточность

Вопрос о доступе оперативного вмешательства при миоме матки достаточно сложен. Очень часто пациенты задают вопрос: «Лапароскопия и беременность после удаления миомы матки — это возможно?»

С одной стороны, лапароскопия имеет большое количество преимуществ, основным из которых является значительно снижение вероятности формирования спаечного процесса в малом тазу. В дальнейшем это позволяет сохранить проходимость маточных труб, что является одним из важных факторов при наступлении беременности. При проведении лапаротомии вероятность формирования спаек значительно выше, при этом их формирование возможно не только в брюшной полости, но и в малом тазу. В дальнейшем это приводит не только к бесплодию, но, возможно, и осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта (например, спаечная кишечная непроходимость).

С другой стороны, считается, что при больших размерах миоматозных узлов при лапароскопии ушить матку так, как нужно, не всегда получается. Это связано с особенностями лапароскопической техники, определенным углом инструментов брюшной полости, многими техническими моментами. В целом, по данным мировой литературы, качество заживления рубца на матке зависит:

  • от особенностей организма (характера заживления ран)
  • качества ушивания матки (формирование рубца, послойность зашивания, степень коагуляции краев ран, правильность сопоставления).
  • Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что оптимальным (максимальным) размером узлов для проведения лапароскопии женщинам, планирующим беременность, являются миоматозные узлы размерами 5-6 см. Для зашивания матки при таких миоматозных узлах требуется особое умение хирурга. При узлах больших размеров разработаны новые технологии ушивания матки, которые можно использовать для укрепления стенки матки, однако риск разрыва матки по рубцу в таких случаях всегда выше.

    Нарушение гормонального фона тормозит и перестройку слизистой оболочки матки, происходящую с первых дней беременности. В результате ухудшаются условия для развития плодного яйца и плаценты.

    Я рассказываю об этом не для того, чтобы напугать женщин, а для того, чтобы убедить их: если рекомендовано стационарное обследование и лечение, не отказывайтесь от него ни при ранних сроках беременности, ни позже!

    При очень сильных болях в животе может потребоваться госпитализация. В больнице вам могут поставить перидуральную анестезию, чтобы ослабить боли.

    В редких случаях, если в результате дегенерации здоровье беременной и ее будущего ребенка под угрозой, может быть произведена срочная операция по удалению миомы (миомэктомия). Конечно, операция на матке во время беременности имеет свои риски, и тем не менее, в подавляющем большинстве случаев врачам удается сохранить ребенка. После миомэктомии, произведенной во время беременности, скорее всего, вам будет рекомендовано плановое кесарево сечение (когда подойдет срок родов).

    Роды с миомой

    У большинства беременных женщин с миомой роды наступают в срок и протекают без осложнений. В редких случаях роды с миомой могут иметь некоторые особенности:

    • Риск преждевременных родов (родов до 37 недели беременности) у женщин с миомой выше, чем у беременных без миомы.

    • Если миома расположена в месте прикрепления плаценты, это в 3 раза повышает риск отслойки плаценты.

    • Предлежание плаценты чаще наблюдается у беременных с миомой.

    • Неправильное (патологическое) положение плода, когда он располагается в матке не головкой вниз, как положено, а попой вниз (тазовое предлежание) или поперек матки (поперечное положение), также чаще наблюдается у беременных с миомой матки.

    При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт народоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение.Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечениемкожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаруженнезначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке послемиомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесаревасечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл.Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегментерасполагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров былирасположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительномрасстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированиюбеременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срокгестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилойпервородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализациейплаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см вдиаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлеченноворожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-иминутах соответственно.

    У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операцииу 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующегопродвижению головки плода по родовому каналу; у 2 — быстрый рост опухоли в концебеременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания ккесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возрастпервородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам,ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечениепроизведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовойдеятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объемоперации был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 — надвлагалищнаяампутация и одной — экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар — 8 и 9 баллов на 1-й и 5-йминутах соответственно), 13 (27,1%) — в состоянии гипоксии легкой степени илишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин былонеосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмеченасубинволюция матки и у одной — раневая инфекция.

    Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов, — они разнообразны и непредсказуемы. Миомы, доставившие немало хлопот во время беременности, могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов. По мере того, как матка после родов претерпевает обратное развитие, местоположение миомы нередко меняется.

    Как лечат миому?

    Консервативное (нехирургическое) лечение миомы состоит в торможении роста опухоли. Конкретные методы зависят от причины возникновения миомы и ее индивидуальных свойств. При беременности железодефицитная анемия часто способствует росту и развитию миомы — это один из множества доводов в пользу настоятельной необходимости систематического исследования крови во время беременности.

    1 Дело в том, что любое объемное образование в матке, естественно, обусловливает увеличение размера этого органа. Известно, что матка увеличивается во время беременности, и ее размеры, соответствующие определенной неделе беременности, четко определены. Поэтому любое увеличение размеров матки принято сопоставлять с неделями беременности.

    Возможно Вас заинтересует: