Лечение рака прямой кишки — Вместе против рака

По вопросам диагностики и лечения обращаться

В большинстве экономически развитых странах, за исключением Японии, рак прямой кишки — один из самых частых раков кишечника, встречающийся и у мужчин, и и у женщин. Статистически достоверна взаимосвязь частоты развития рака прямой кишки и большого количества употребляемых в пищу мяса и животных жиров, дефицита в рационе питания грубой клетчатки и пищевых волокон, а также малоподвижного образа жизни. Рак прямой кишки занимает стабильное 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45-55% среди новообразований кишечника.

В нашей стране наблюдается устойчивый рост показателя заболеваемости раком прямой кишки в последние 5-10 лет: так, в 2007 г. она составляла 16,8 больных на 100 тыс.чел. населения, а в 2011 году — уже 20 чел. на 100 тыс. населения, при этом мужчины болеют несколько чаще.

Достоверно изучена только часть факторов, способствующих развитию рака прямой кишки. Так, ряд веществ, образующихся в процессе переваривания животной пищи, в первую очередь мяса (индол, скатол) являются канцерогенами, и при длительном контакте со слизистой кишечника они способствуют метаплазии эпителия. Этот контакт увеличивается при обеднении пищи по пищевым волокнам, что нарушает естественный пассаж пищи и способствует хроническим запорам, вследствие длительного пребывания кала в ампулярном отделе прямой кишки.

Диагностика рака прямой кишки

Опрос пациента

:

  • имеющиеся жалобы и время их появления;
  • характер питания, вредные привычки;
  • анамнез: выявлялись ли у больного когда-нибудь полипы или другие предраковые заболевания, проходил ли он уже лечение по поводу опухолей прямой кишки или других органов?
  • семейный анамнез: страдали ли родственники раком прямой кишки и другими предраковыми заболеваниями?
  • место работы: приходится ли пациенту контактировать с вредными веществами?

Пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в ректальных зеркалах

– простейший метод, при помощи которого врач-проктолог (специалист по заболеваниям прямой кишки) может выявить в прямой кишке патологические объемные образования. Доктор просит пациента встать в коленно-локтевую позу (на четвереньки, оперевшись о кушетку коленями и локтями), надевает латексные перчатки, смазывает указательный палец вазелином и вводит его в прямую кишку. На ощупь оценивается состояние ее стенки и наличие патологических образований.

После пальцевого ректального исследования невозможно установить диагноз злокачественной опухоли. Но при обнаружении любого образования врач обязан назначить дальнейшее обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть рак.

Ректальное зеркало – инструмент, который состоит из двух створок и двух ручек. Осмотр также осуществляется в коленно-локтевом положении. Врач вводит зеркало в задний проход, при этом его створки находятся в закрытом положении. Нажатием на ручки проктолог осторожно раздвигает створки, делая просвет кишки доступным для осмотра. После осмотра при помощи ректального зеркала можно с большей вероятностью предположить наличие рака прямой кишки, но окончательный диагноз должен быть подтвержден другими, более информативными, методами.

Инструментальные методы исследования

Метод исследованияОписаниеРектороманоскопия Эндоскопическое исследование. Выполняется при помощи ректороманоскопа – прибора, состоящего из трубки с осветительным прибором и устройства для накачки воздуха.

Как проводится исследование?

Перед проведением ректороманоскопии пациента просят занять одно из двух положений:

  • коленно-локтевое: на четвереньках, опираясь локтями и коленями о кушетку;
  • на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами: пациента просят глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть, расслабив правое плечо и шею, после чего вводят ректоскоп.

Врач вводит в задний проход ректоскоп, накачивает в прямую кишку некоторое количество воздуха, чтобы расширился ее просвет, и осматривает ее слизистую оболочку.

Что можно обнаружить во время проведения рекороманоскопии?

  • полипы и злокачественные опухолевые новообразования на поверхности слизистой оболочки;
  • эрозии, язвы и другие дефекты;
  • участки, на которых отмечается кровоточивость;
  • кровь, гной в просвете прямой кишки;
  • во время проведения рекотороманоскопии можно взять небольшой фрагмент слизистой оболочки кишки для исследования под микроскопом (биопсии – см. ниже).

Ирригография –рентгенконтрастное исследование прямой и толстой кишкиИрригография – рентгеновские снимки прямой  кишки, выполненные после того, как в нее введено контрастное вещество (взвесь сульфата бария).

Ирригоскопия – рентгенологическое исследование, при котором заполненную контрастом прямую кишку осматривают в режиме реального времени на экране.

Подготовка к исследованию:

  • на момент проведения ирригоскопии кишечник должен быть полностью очищен;
  • за 1 – 2 дня до исследования назначают обильное питье воды;
  • из рациона пациента исключают овощи и фрукты, молоко, черный хлеб;
  • накануне делают очистительную клизму.

Проведение ирригографии:

  • врач вводит пациенту в прямую кишку взвесь сульфата бария при помощи клизмы;
  • выполнятся симки в разных проекциях;
  • после опорожнения прямой кишки на ее стенках все еще остается немного контрастна – можно сделать дополнительные снимки и осмотреть рельеф.

Что выявляется во время ирригографии:

  • объемные образования на стенке прямой кишки: контраст обтекает их, образуется так называемый «дефект наполнения»;
  • размеры и протяженность образования;
  • наличие на стенке язвенных дефектов;
  • характер роста опухоли: наружу или внутрь, в стенку кишки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)Что помогает выявить УЗИ при раке прямой кишки:

  • распространение опухоли в соседние органы;
  • наличие метастазов в рядом расположенных лимфатических узлах.

Компьютерная томографияЧаще всего компьютерная томография при раке прямой кишки назначается в том случае, если после проведения УЗИ и рентгеновского исследования получают противоречивые данные.

Во время компьютерной томографии получают снимки, представляющие собой послойные срезы тазовой области. На них хорошо видна прямая кишка и соседние органы.

 Дополнительные инструментальные методы исследования для выявления метастазов рака прямой кишкиОбзорная рентгенография брюшной полости. Выполняются рентгеновские снимки живота без введения контраста. Исследование позволяет оценить состояние кишечника, выявить кишечную непроходимость.Фиброколоноскопия Исследование, при котором длинный тонкий эндоскоп вводится в через прямую кишку в вышележащие отделы толстого кишечника. Фиброколоноскопия позволяет выявить распространение злокачественной опухоли на стенку сигмовидной и ободочной кишки, наличие полипов, способных к злокачественному перерождению.Радиоизотопное сканирование печени Рак прямой кишки часто дает метастазы в печень. При подозрении на ее поражение проводится радиоизотопное сканирование. Пациенту внутривенно вводятся изотопы, которые захватываются и накапливаются клетками опухоли. Затем выполняются снимки.ЛапароскопияЭндоскопическое исследование, при котором миниатюрные видеокамеры вводятся в полость живота через проколы на брюшной стенке. Исследование приравнивается к операции и выполняется под наркозом. Лапароскопия дает возможность все внутренние органы, оценить их состояние и степень поражения метастазами. Врач имеет возможность взять материал для исследования под микроскопом (биопсии).Внутривенная урография Ренгенконтрастное исследование, при котором раствор контрастного вещества вводится внутривенно. Он присутствует некоторое время в крови, а затем выводится через почки, мочеточники и мочевой пузырь, прокрашивая их. На снимках можно оценить состояние этих органов, наличие в них метастазов.

Как проводится исследование?

Перед проведением ректороманоскопии пациента просят занять одно из двух положений:

  • коленно-локтевое: на четвереньках, опираясь локтями и коленями о кушетку;
  • на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами: пациента просят глубоко вдохнуть, а затем выдохнуть, расслабив правое плечо и шею, после чего вводят ректоскоп.

Что можно обнаружить во время проведения рекороманоскопии?

  • полипы и злокачественные опухолевые новообразования на поверхности слизистой оболочки;
  • эрозии, язвы и другие дефекты;
  • участки, на которых отмечается кровоточивость;
  • кровь, гной в просвете прямой кишки;
  • во время проведения рекотороманоскопии можно взять небольшой фрагмент слизистой оболочки кишки для исследования под микроскопом (биопсии – см. ниже).

Ирригоскопия – рентгенологическое исследование, при котором заполненную контрастом прямую кишку осматривают в режиме реального времени на экране.

Низкая передняя резекция – выполняется при расположении опухолей в средней и нижней частях прямой кишки. Как и при передней резекции производят разрез передней брюшной стенки в нижней части живота. По сравнению с передней резекцией при низкой передней резекции удаляется большей тканей, включая почти всю прямую кишку, ее брыжейку (мезоректум) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимален. После удаления части прямой кишки, конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом (коло-анальный анастомоз). Так как в данном случае не требуется формирования постоянной стомы, эта операция считается сфинктерсохраняющей. Тем не менее, может потребоваться формирование временной стомы (трансверзостомы или илестомы) для того, чтобы защитить место анастомоза во время его заживления.

Брюшно-промежностная экстирпация. Раньше эта операция была стандартом лечения раковых опухолей прямой кишки, располагающихся в ее нижнем отделе. Операция выполняется из двух разрезов – один через живот, и второй вокруг анального канала в промежности. При брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Из-за того, что удаляются мышцы анального сфинктера, восстановить нормальный ход кишечника невозможно, поэтому для отведения кала формируется постоянная колостома.

В последнее время все чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы. Основная причина, почему это стало возможно, – использование современных степлерных аппаратов, которые значительно упростили выполнение операции. Кроме того, удаление небольших опухолей прямой кишки можно делать через анус (трансанальное иссечение). Поэтому в настоящее время брюшно-промежностная эктирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера. Каждый год частота выполнения брюшно-промежностных экстирпаций снижается. Сфинктер-сохраняющие операции могут во многих случаях заменить брюшно-промежностную экстирпацию, так как гарантируют такую же продолжительность жизни после операции и не требуют формирования колостомы.

Виды операции и методика их выполнения

Резекцию прямой кишки проводят до границы незатронутых раком тканей. В ходе операции также ликвидируют и ближайшие лимфатические узлы. При обширном распространении опухоли необходимо удаление анального сфинктера, который выполняет функцию удержания каловых масс. При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника, что подразумевает ношение в дальнейшем калоприемника. Во время операции также удаляют жировую ткань, которая окружала опухоль и некоторые непораженные чистые ткани для того, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания рака.

Обширность резекции зависит от того, насколько распространилась опухоль, в соответствии с этим различают следующие виды операций по удалению прямой кишки:

  • сфинктеросохраняющие, к которым относятся трансанальное иссечение и два типа передней резекции;
  • брюшно-промежностная экстирпация, когда анальный сфинктер удаляется и формируется колостома.

Основным методом лечения является хирургический. При отсутствии отдаленных метастазов выполняется радикальная операция, во время которой удаляется опухоль вместе с пораженными тканями и  регионарными  лимфатическими узлами для предупреждения метастазирования. Хирургическое лечение может сочетаться с лучевой терапией и химиотерапией.

Лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

На протяжении длительного периода времени операцией выбора с позиции соблюдения принципов онкологического радикализма при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Суть операции заключалась в удалении всей прямой кишки с окружающей её параректальной клетчаткой и вместе со сфинктерным аппаратом.

Операция завершается формированием противоестественного заднепроходного отверстия (колостомы) на передней брюшной стенке.

В настоящее время брюшно-промежностная экстирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера или в случае локализации опухоли на расстоянии 1-2 см от анального сфинктера.

Существует четыре основных типа оперативных вмешательств, которые зависят от расположения опухоли и от ее размеров. Операция Гартмана: «верхний» конец кишки выводят в виде колостомы, а «нижний» — заглушают, если есть риск сшить оба конца кишки сразу. Такой метод требует повторного оперативного вмешательства. Брюшно-анальная резекция (иссечение части) прямой кишки: участок, пораженный опухолью иссекается, «верхний» отдел кишки продевают в «нижний», ждут сращения, лишнюю кишку, протянутую в задний проход, отсекают. Внутрибрюшная резекция прямой кишки: опухоль удаляется, а концы кишки – сшивают. Экстирпация прямой кишки: удаляется полностью толстая кишка, включая задний проход, формируется колостома.

Предоперационная подготовка при этом заболевании требует тщательной подготовки кишечника, как при операциях с диагнозом «рак толстой кишки».

Сейчас в мировых клиниках полностью отказались от использования очистительных клизм. Больному за 18-20 часов до операции дают выпить 3 литра лаваж-раствора (по200 мл с интервалом 20-30 мин), основа которого — высокомолекулярный полиэтиленгликоль. Кишечник опорожняется сам, причем как толстый, так и тонкий, благодаря частым дефекациям. Выбор вида операции очень сложен, он зависит от локализации опухоли, ее строения, степени распространения процесса, а также общего состояния больного.

Для соблюдения принципов радикализма при проведении операции на прямой кишке надо отступить от нижнего полюса опухоли — 2-5 см, от верхнего полюса — 12-15 см. При больших, неоперабельных опухолях, чтобы облегчить состояние больных, выводится двуствольный, противоестественный анус, как правило – пожизненно, чтобы кишечник мог хотя-бы опорожняться.

Лечение колоректального рака с метастазами в печень.

Поражение печени – наиболее частое отдалённое проявление колоректального рака. Наличие печёночных метастазов свидетельствует о высокой стадии заболевания и значительно ухудшает прогноз.Однако в настоящее время развитие новых методов лечения позволяет добиться 5-летней и более выживаемости у некоторых пациентов из этой группы.Для начала нужно определиться с характером поражения печени. Наилучшие результаты достигаются при возможности хирургического удаления присутствующих в печени метастазов. Поэтому перед началом лечения обязательно получить консультацию хирурга-онколога. Чаще всего хирургическое лечение проводится в 2 этапа. Сначала удаляется первичная опухоль, затем на второй операции производится резекция печени или гемигепатэктомия (удаление доли печени).К сожалению, только у 20% пациентов с метастазами в печень возможно их удаление. В некоторых случаях можно добиться уменьшения размера метастазов и их резектабельности после проведения нескольких курсов химиотерапии. Другой возможностью является предварительное проведение небольшой операции с наложением зажима на портальную вену печени. Это вызывает её функциональную гипертрофию, увеличение в размерах, и через несколько месяцев в отдельных случаях становится возможным провести удаление опухоли по границе здоровой ткани. Данная процедура обычно выполняется лапароскопически.В случае множественного поражения печени или наличия противопоказаний к высокотравматичному вмешательству единственной альтернативой остаётся проведение химиотерапевтического лечения. Полноценное химиотерапевтическое лечение хотя и не позволяет добиться полного регресса опухоли, но значительно повышает продолжительность жизни этой группы пациентов.В некоторых центрах также доступна возможность проведение термоаблации печёночных метастазов. Процедура проводится строго по показаниям. Суть этого лечения состоит в чрезкожном под контролем УЗИ введении игл в метастатические очаги и их разрушении методом электрического прижигания. Проведение термоаблации малотравматично, однако обычно позволяет добиться только временного эффекта и технически возможно только в отношении метастазов небольшого размера.(Лечение рака ободочной, прямой кишки и анального канала в Израиле)

Лечение рака анального канала.

Рак анального канала – очень редкое заболевание. И по своему течению, и по особенностям лечения оно значительно отличается от всех других форм колоректального рака. Главными отличиями являются: гистологическая структура (чаще это плоскоклеточный рак), очень высокой чувствительности к химиолучевой терапии. При небольших опухолях анального канала даже возможно добиться стойкого излечения без проведения хирургического удаления опухоли. Лечение любых форм рака анального канала следует начинать с длительного курса химиолучевой терапии. Обычно лучевое лечение проводится в 2 этапа. Сначала проводится 4 недели химиолучевой терапии, затем перерыв и дополнительный 2-недельный курс облучения.Если после проведения лучевого лечения не удалось добиться полной регрессии опухоли, то из-за низкого расположения этих опухолей единственной альтернативной является проведение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с наложением пожизненной колостомы.(Лечение рака ободочной, прямой кишки и анального канала в Израиле)

Аденомы и карциноид.

Аденома (adenoma; греч. adеn железа + -оma) — доброкачественная опухоль возникающая из железистого эпителия. Может развиться в любом органе, где имеется железистый эпителий (например, в щитовидной железе, слюнных, сальных железах и др.), при этом своеобразие строения органа нередко получает отражение и в структуре развивающейся в ней аденомы. Опухоль бывает одиночной или множественной. А. обладают экспансивным (экзофитным или эндофитным) ростом.

Макроскопически аденома имеет вид полипа на тонкой ножке или на широком основании (аденоматозный полип) или (чаще) представляет собой четко очерченный, отграниченый капсулой узел, расположенный в толще органа. Микроскопически аденома состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы. Эпителий в аденоме. нередко сохраняет способность продуцировать характерный для данного органа секрет (например, белково-слизистые массы в аденомах слюнных желез, коллоид в аденоме. щитовидной железы, нейтральный жир в аденоме сальных желез). В результате накопления секрета или независимо от этого в А. могут образоваться кистозные полости. В этих случаях опухоль называется цистаденомой, или аденокистомой, а при наличии в просвете кисты сосочковых разрастаний — папиллярной цистаденомой. В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают несколько видов аденом. В трабекулярной, или солидной, аденоме клетки группируются в виде компактных тяжей, разделенных очень тонким слоем волокнистой стромы. Тубулярная аденома состоит из узких каналов, выстланных кубическим или призматическим эпителием, в просвете которых обычно находят секрет. Альвеолярная, или ацинозная, аденома развивается за счет концевых отделов ветвящихся желез. Аденомы с преобладанием волокнистой стромы называется фиброаденомой. Встречаются и смешанные аденомы, например тубулоальвеолярная аденома слюнной железы. В ряде желез (щитовидной, паращитовидной и др.) встречаются так называемые онкоцитарные аденомы (онкоцитомы), состоящие их крупных клеток с широкой оксифильной цитоплазмой, сходные с клетками Гюртле — Асканази (Лечение рака ободочной, прямой кишки и анального канала в Израиле)

Клиническое течение аденом определяется их локализацией, темпом роста и размером новообразования. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз в большинстве случаев, благоприятный, однако возможно малигнизация. Так, аденокарциноме толстой кишки иногда предшествует аденоматозный полип: папиллярная цистаденома яичников нередко служит основой для возникновения папиллярного рака.Карциноид [греч. karkinos рак (животное), раковая язва + eidos вид; синоним: аргентаффинома, карциноидная опухоль, нейрокарцинома] — опухоль, структурно напоминающая рак, в части случаев обладающая биологической активностью; относится к группе апудом. Термин «карциноид» впервые предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 г. для обозначения напоминающих карциному доброкачественных опухолей тонкой кишки. В дальнейшем было установлено, что эти опухоли, протекая относительно доброкачественно, обладают способностью метастазировать и нередко приводят к тяжелым осложнениям.

Карциноид является сравнительно редкой опухолью, локализуется преимущественно в желудочно-кишечном тракте: в 70—80% случаев в червеобразном отростке, реже в желудке и кишечнике. Встречается также в поджелудочной железе в виде инсулом, в т.ч. инсулином, бронхах, желчном пузыре, печени и других органах. Величина его колеблется от 0,1 до 2 см, иногда он достигает 6—8 см в диаметре. Опухоль имеет плотноэластическую консистенцию, серо-желтую окраску Характерный признак карциноида — наличие в цитоплазме клеток двоякопреломляющих липидов и аргентаффинных гранул.Особенность карциноидов — медленный рост (опухоль длительное время находится как бы в латентном состоянии). Метастазы появляются в поздних стадиях заболевания. Метастазирование опухоли наблюдается примерно в 30-40% случаев; исключение составляет карциноид червеобразного отростка, который метастазирует очень редко. (Лечение рака ободочной, прямой кишки и анального канала в Израиле)

Клинически выделяют так называемый нефункционирующий карциноид и функционирующий (с карциноидным синдромом). Нефункционирующий карциноид, особенно червеобразного отростка, может долгое время протекать бессимптомно. Лишь в поздних стадиях могут появиться боли, развиться в зависимости от локализации патологического процесса непроходимость кишечника, перитонит, кровотечение, ателектаз легкого. Карциноидный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных, обычно в тех случаях, когда имеются метастазы. Он обусловлен выделением клетками опухоли биологически активных веществ — серотонина, гистамина, кининов. Карциноидный синдром проявляется приливами в виде диффузной или пятнистой гиперемии кожи лица и верхней половины туловища, сопровождающейся чувством жара, иногда тахикардией, падением АД. Такие вазомоторные приступы возникают спонтанно или в связи с приемом алкоголя, пищи, стрессовыми ситуациями. Они бывают кратковременными или продолжаются несколько дней, могут протекать, со спастическими болями в животе, поносом, одышкой, психомоторным возбуждением. При длительном течении процесса у больных появляются телеангиэктазии и пигментация кожи, наблюдаются поражение эндокарда клапанов сердца (трехстворчатого и легочного ствола), явления бронхоспазма, эктерит. (Лечение рака ободочной, прямой кишки и анального канала в Израиле)

Также важно пересмотреть не только свой рацион питания, но и образ жизни. Организм должен, получая необходимую энергию из питания, вырабатывать новые здоровые клетки которые будут уничтожать опухолевые и, тем самым противостоять болезни.

При раке прямой кишки, особенно после оперативного лечения, работа пищеварительной системы заметно изменяется, нарушаются процессы всасывания и как следствие поступление питательных веществ в организм ограничивается. Для устранения таких негативных последствий болезни необходимо соблюдать ряд простых, но очень важных рекомендаций.

Частое, дробное питания — первый принцип диеты, т.е. теперь принимать пищу необходимо не 2-3 раза в день, как это было раньше, а 5-6 раз и небольшими порциями. Причем завтрак должен быть обязательным.

Следующим принципом является тщательное пережевывание пищи, таким образом, происходит ее лучшая обработка ферментами слюны, также происходит нормальное насыщение организма без переедания.

Приветствуются перекусы в виде легких, но содержащих большое количество витаминов и питательных веществ, блюд.

Пища должна быть свежей и приготовленной из качественных продуктов. Не стоит готовить впрок и тем более хранить ее в холодильнике.

Профилактика

Возможно Вас заинтересует: